Contoh Surat Pernyataan

Surat Pernyataan

Pada hari ini   Rabu   tanggal   30 bulan   September  tahun   2009.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama                     : ST. HAMSINAH. R,A.Ma.Pd

Nip                        : 19590521 198203 2 010

Pangkat                 : Pembina / IVa

Jabatan                  : Kepala Sekolah

Alamat                  : Jl. Appel Bulukumba

2.      Nama                     : MUH. ARIF, BA

Nip                        : -

Pangkat/Gol          : -

Jabatan                  : Ketua Komite

Alamat                  : Jl. Dato Tiro Bulukumba

Setelah membaca dan memahami aturan pelaksanaan Program Pendidikan Gratis, dengan ini menyatakan bahwa ---------------------------------------------------- Kecamatan Ujungbulu Kabupaten Bulukumba siap menjadi peserta Program Pendidikan Gratis dan melaksanakan segala aturan yang berkaiatan dengan Program Pendidikan Gratis serta menyatakan bersedia menerima segala konsekwensinya sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikiann surat pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

Yang Memberi Pernyataan

Ketua Komite                                                                         Kepala Sekolah

MUH. ARIF, BA                                                                   ST. HAMSINAH.R,A.Ma.Pd

                                                                                                Nip. 19590521 198203 2 010